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Deformazioni articolari & Lesioni dei tessuti molli

Deformazioni articolari

Le deformazioni articolari sono molto difficili da curare. Possono essere congenite o post-traumatiche ; in quest'ultimo caso, possono aumentare durante lo sviluppo.

Spesso, è necessaria una valutazione completa della forma articolare con uno scanner o un'artrografia.

Le deformazioni possono essere globali per l'articolazione con l'errato posizionamento articolare, oppure trovarsi all'interno delle superfici articolari.

Di seguito verranno trattate le principali deformazioni delle articolazioni degli arti inferiori.

Anca

Dal lato del cotile (la cavità del bacino che si articola con la testa del femore), si parla spesso di displasia. Il cotile invece di essere sferico, è deformato, allungato, talvolta con una doppia cavità.
A livello del femore si può avere un varo dell'anca, se non una retroversione o altre anomalie associate (es : femori corti congeniti). La testa femorale, talvolta, si deforma e presenta un doppio contorno (es : osteocondriti).

Figure di fronte: L'anca diritta, a sinistra, è in varus, di più di 90°, e retrò torsione, di 90°. Presenta delle deformazioni considerevoli. Notate l'anca sinistra, a destra, normale.

A livello dell'anca, la posizione della zona di crescita è molto importante per assicurare un'ossificazione normale dell'osso e una crescita corretta. Nell'immagine sopra, si noti al centro della testa femorale sinistra (a destra della foto), la zona di crescita praticamente orizzontale. A livello dell'anca destra (a sinistra della foto), la cartilagine di crescita dell'anca è circa di 90° di oscillazione verso l'interno in confronto all'altro lato.
Come si è visto nella sezione "traumatologia", a livello dello studio della cartilagine di crescita, le cellule e le colonne cartilaginee sono orientate perpendicolarmente alla linea della cartilagine di crescita.

Nel caso qui sopra, le colonne sono quasi verticali per l'anca sinistra, mentre sono orizzontali per l'anca destra.
A livello dell'anca destra, non sono stimolate e le colonne cartilaginee quindi non funzionano bene, determinando il ritardo d'ossificazione della zona media del collo del femore. In questo livello mediale del collo del femore, esiste un rallentamento di ossificazione. Alla base del collo, si nota un tratto obliquo scuro che corrisponde ad una rottura tra il collo e la metafisi femorale. Le tensioni anormali in flessione (varo) del collo del femore portano ad una rottura ossea, costituendo una "pseudoartrosi" in cui l'ossificazione non riesce a prodursi bene.
La soluzione consiste nel riorientare la zona di crescita affinché possa lavorare normalmente ed essere stimolata.

Figure di fronte: La correzione con placca del caso esposto al disopra ha permesso di correggere in grande parte l'orientamento dell'anca e della cartilagine di crescita, sebbene in modo incompleto. La retrò torsione è stata corretta completamente. L'ossificazione della parte media del collo si è prodursi, ma ciò non ha permesso tuttavia una fusione completa della congiunzione collo-métaphyse. Le costrizioni sono ancora anormali, ciò che può condurre ad un re intervento. Invece la differenza di lunghezza dei femori è regredita del 10%.

 

I muscoli e tendini possono essere lesi o essere anormali. La valutazione delle contrazioni tendinee e possibilità di rimodellatura naturale di questi tessuti è importante a fare per verificare la capacità di adattamento dell'organismo dopo correzione delle deformazioni osteo-articolari e legamentari. La valutazione dei muscoli è clinica (esame clinico), ma può essere fatta anche per certi muscoli, per le macchine elettroniche di tipo Cybex.

I nervi devono essere valutati anche. In certe condizioni, ex.: acondroplasia o midollo attaccato, all'epoca di un allungamento, i nervi potranno essere debolmente duttili, aumentando per là-stessi certi rischi (paralisi parziale o completa, transitoria o definitiva). Una valutazione dei nervi può farsi per EMG (électromyogramme).

I vasi condizionano anche le deformazioni e le possibilità di correzione. In certe patologie, certi vasi possono essere assenti, ciò che diminuisce la vascolarizzazione dei membri, aumentando i rischi in caso di correzione di deformazioni.

Ginocchio

Supporto articolare/osseo

Alcune anomalie sono legate a difetti di crescita delle superfici articolari e del loro supporto osseo. Si possono quindi riscontrare delle ipoplasie di uno dei condili del femore che possono portare ad una deviazione in valgo o varo, in base al condile interessato. Alcune tecniche chirurgiche mirano a correggere le ipoplasie di un condile (per esempio le osteotomie femorali intercondiliane con l'abbassamento-rotazione del condile laterale).
Anche la parte anteriore del condile può essere ipoplasica, per esempio a livello del condilo laterale, causando un difetto della troclea femorale che può essere troppo aperta e generare lussazioni di rotula.
Lo sviluppo osseo longitudinale avviene con un movimento associato di torsione ossea. E' importante conoscere la parte di ciascun elemento in un problema d'asse. Per esempio, un forte ginocchio varo con una torsione eccessiva del femore potrà accompagnarsi con un attorcigliamento iperplasico del condilo laterale, causando una chiusura dell'angolo tra le due faccette posteriori della rotula.

Immagini di fronte: Ginocchio varo con torsione eccessiva dei femori (sindrome di quadrupla torsione) di 40° e condili laterali senza ipoplasia, anzi con un'iperplasia (angolo tra le due faccette articolari di 110°, contro una normale più importante di quasi 140°).

Talvolta, nelle ipertorsioni femorali con lo stesso tipo di anomalia di ginocchio varo, in caso di relativa ipoplasia del condile laterale, si può riscontrare un difetto di attorcigliamento del condile laterale, portando ad un'apertura dell'angolo tra le due faccette della rotula, quindi ad un rischio di lussazione o a una sublussazione laterale della rotula. La rotula "sbaverà" dalla parte del condile.
Ovviamente, queste variazioni anatomiche del tessuto osseo e delle articolazioni si associano spesso ad anomalie dei tessuti molli, per esempio un'ipoplasia del vasto mediale del quadricipite (fascio di quadricipiti che si trova sulla parte interna e superiore del ginocchio).
Una rigorosa valutazione delle anomalie anatomiche e funzionali che si verificano in tutti i problemi d'asse consentirà di realizzare il trattamento adatto al caso particolare, fatto "su misura", associando correzioni ossee e dei tessuti molli.

Legamenti

I legamenti crociati del ginocchio (anteriore LCA, e posteriore LCP) possono essere assenti congenitamente, causando l'instabilità del ginocchio. Questo non impedisce di camminare o anche di praticare certi sport, ma determina una degradazione graduale del ginocchio durante lo sviluppo. Inizialmente, la mobilità può essere normale, ma al termine dello sviluppo può ridursi. Infatti, un ginocchio instabile attorno al centro di rotazione dei legamenti crociati tenderà a scivolare molto, come una "saponetta", determinando l'appiattimento dei condili femorali. I condili perdono progressivamente la loro forma arrotondata e la tibia spesso tende a formare una neo-articolazione posteriore.
Nei bambini molto piccoli, le superfici articolari sono cartilaginee e quindi facilmente rimodellabili. L'assenza dei legamenti impedisce un rimodellamento di tipo "sferico" tra il femore e la tibia. Quando la cartilagine viene sostituita dall'osso, la forma acquisita non è modificabile.
In assenza di legamenti crociati, si consiglia fortemente la loro sostituzione (plastia legamentaria). In un bambino, tale intervento può essere svolto con un accesso chirurgico diretto o in artroscopia.

Immagini sotto : Paziente che presenta un'assenza congenita dei legamenti crociati (immagine sinistra). Sulla destra, ginocchio normale.

Figure di fronte: Paziente presentando un'assenza congenita dei legamenti crociati. Test di instabilità in "cassetto" (trazione). 1, sinistro,: posizione normale ridotta dell'instabilità del ginocchio. 2, mezzo,: "cassetto anteriore" del ginocchio, si tira avanti la tibia. Notate la traslazione della tibia che manifesta dell'instabilità del ginocchio. 3, destra,: ginocchio di profilo che mostra l'area ideale di un plastie del legamento crociato anteriore per evitare la traslazione ottenuta sulla figura del mezzo.

La ricostruzione dei crociati si può operare in artroscopia. I legamenti che attraversano le zone dei crociati possono creare difficoltà di crescita nei soggetti giovani. Anche se sono molto utilizzate negli USA (Baltimore, etc.), presentano comunque dei rischi. Le tecniche che prevedono il passaggio attraverso l'articolazione del ginocchio nel bambino, non tengono conto dei movimenti rotatori naturali e possono provocare delle contratture.

Il dott. Guichet ha dunque messo a punto una tecnica che permette una centratura perfetta dei legamenti senza danneggiare le zone di crescita (A3). Mette il suo 'know-how' unico al mondo, sul modello del chiodo sportello, a disposizione dei suoi pazienti.

Immagini Sopra: ginocchio di profilo senza (sinistra) e con (destra) trazione davanti alla tibia che mostra una lassità

Immagini sopra: radiografia a 2 anni (sinistra) e 4 anni (destra) che mostravo l'assenza di blocco della crescita con una linea di 'spinta' di crescita dopo l'operazione (freccia rossa) e la posizione perfetta del legamento (freccia gialla) senza alcuna lesione della zona di crescita né instabilità in trazione precedente della tibia.

Immagine di fronte: Risultato a 4 anni, con ginocchio di profilo senza (sinistra) e con (destra) trazione davanti alla tibia che mostra una stabilità perfetta del ginocchio.

Caviglie

In alcune patologie, le caviglie risultano instabili. Per esempio, nei deficit congeniti del perone, parzialmente o totalmente assente (emimelia fibulare), il malleolo esterno che blocca da un lato la caviglia è deficiente, causando un'instabilità della caviglia con conseguente deviazione in fuori. L'articolazione tra la tibia e il piede (talo-tibiale) diventa arrotondata nel piano frontale e quindi non è più lineare.