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Il piede e la Caviglia

Anatomia di base

La ricostruzione del piede passa attraverso una comprensione tridimensionale delle diverse parti del piede (avampiede, mesopiede e retropiede).

La caviglia è l'articolazione tra le ossa della gamba (tibia, perone) e il piede.

Il piede è schematicamente diviso in tre zone dalla parte anteriore a quella posteriore : l'avampiede (nell'immagine sotto), il mesopiede e il retropiede.

Figure ci-contre : Vue scanner tridimensionnelle du pied d'un jeune enfant montrant l'avant-pied (vert), le pied moyen (bleu) et l'arrière-pied (rouge).

Ogni parte possiede parecchie ossa:

  • Avampiede : i metatarsi e le falangi
  • Mesopiede : i cuneiformi, lo scafoide (osso navicolare) e il cuboide
  • Retropiede : l'astragalo (talus) nella parte superiore, sotto la tibia, e il calcagno o osso del tallone, sotto il talus

    Deformazioni

    Si misurano in base ai piani di riferimento degli arti e alle tre parti del piede analizzate nel capitolo anatomia. Quindi a livello :

    Dell'avampiede:

    Piano frontale (piano rivolto verso di se, del "viso")

  • Supinazione : la pianta del piede ruota in dentro per guardare verso l'alto
  • Pronazione : la pianta del piede ruota da un lato
    Piano sagittale (piano longitudinale che taglia il corpo in due parti)
  • Flexum : la parte anteriore dell'avampiede punta verso il basso. Se la volta plantare è scavata in modo anomalo, si avrà un "piede cavo".
  • Dorsiflessione o estensione dell'avampiede : la parte anteriore dell'avampiede punta verso l'alto.

    Piano trasversale (piano del piede posato a terra) :

  • Abdotto : l'avampiede devia verso l'esterno
  • Addotto : il retropiede devia verso l'interno. Si misura tradizionalmente l'angolazione sulla quinta arcata (quinto metatarso).
  • Del mesopiede :

    Vedi sopra

    Del retropiede :

    Piano frontale

  • Varo : il tallone ruota in dentro
  • Valgo : il tallone ruota in fuori
  • Piano sagittale

  • Equino : la parte anteriore del retropiede punta verso il basso
  • Plantare : la parte posteriore del retropiede punta verso il basso
  • Piano trasversale ( piano del piede) :

  • Rotazione interna : il retropiede ruota il piede verso l'interno
  • Rotazione esterna : il retropiede ruota il piede verso l'esterno
  • Oltre a quelle sopraccitate, si avranno le deviazioni nel piano che funge da interfaccia tra le due parti del piede, cioè il piano tra l'avampiede e il mesopiede (l'articolazione di "Lisfranc"), così come il piano tra il mesopiede e il retropiede (articolazione di "Chopart"). Si definiscono diverse deformazioni combinate :

    Piede cavo (cavus) : l'avampiede sprofonda in avanti e il retropiede in dietro, determinando un incavo dell'arco sotto il piede.

  • Piede piatto : non si nota più l'arco sotto il piede che risulta "piatto".
  • Piede addotto-cavo-varo : combina le tre deformazioni corrispondenti.
  • Piede torto-varo-equino : combina oltre alle tre deformazioni sopraccitate un equino del piede.
  • Metatarso addotto con o senza supinazione.
  • Piede a "Z" (skewed foot) : le anomalie risiedono a livello delle piante tra le tre parti del piede con traslazioni tra queste parti.
  • La ricostruzione di un piede deformato passerà attraverso un'analisi precisa delle deformazioni in ogni parte del piede e tra le parti del piede. Resterà da ristabilire l'anatomia più normale possibile e così gestire, meglio contemporaneamente, gli 11 piani dello spazio (tre piani per ciascuna delle tre parti del piede + due piani d'interfaccia).

     

    Possibilità di correzione

    Osso o tessuto molle ?

    Le possibilità di correzione dipendono dall'età del paziente. Nei più piccoli, infatti, le ossa non sono calcificate e sono ancora di cartilagine. La cartilagine è relativamente molla e la correzione degli assi, attraverso l'interno delle articolazioni, avrà successo in quanto la forma delle cartilagini si adatterà facilmente. Tuttavia, dopo i 5-6 anni, le forme delle superfici articolari sono fisse (l'osso è formato e calcificato) e non potranno adattarsi. Si ricorrerà piuttosto ad osteotomie (sezioni ossee) che permetteranno di rimettere in asse le superfici articolari. L'osso tagliato cicatrizzerà come una frattura e verrà mantenuto l'asse tra le superfici articolari, consentendo di mantenere la forma del piede ottenuta nel postoperatorio.
    Nei più piccoli, ci si orienterà quindi verso una chirurgia dei "tessuti molli" (tendini, articolazioni, etc.), mentre nei più grandi, si procederà ad un'operazione "ossea".

    Cicatrici

    Le operazioni vengono realizzate a cielo aperto (cicatrice larga) o in percutanea (piccole cicatrici). La scelta dipende da diversi parametri : deformazione, mezzo di fissazione, etc..

    Mezzi di fissazione

    I mezzi di fissazione utilizzati possono essere i perni, le graffe, il gesso quando le deformazioni sono moderate.
    Quando le deformazioni sono molto importanti, si può ricorrere ai fissatori esterni, che consentiranno di ottenere correzioni importanti in modo graduale.

    PRESENTAZIONi CLASSICHE


    Anomalie della caviglia

    Sono causate da deviazioni e usura. La correzione deve essere realizzata dopo una valutazione completa dell'arto, dell'anca o delle dita. Sotto viene proposto un esempio.

    Immagini sopra: Paziente con un'artrosi post traumatica importante delle caviglie e deformazioni del piede. Una protesi della caviglia ristabilisce la mobilità perduta della caviglia. Il calcagno è stato corretto per evitare l'oscillazione laterale, e il ginocchio varo tibiale è stato corretto. L'allineamento dell'arto inferiore sinistro è attualmente perfetto.

     

    Piede torto congenito

    L'anomalia è riscontrabile alla nascita : i piedi ruotano in dentro. Bisogna quindi iniziare un programma di rieducazione che mira a raddrizzare progressivamente il piede, con mobilizzatori o stivali di gesso in funzione della gravità e della risposta del piede alla rieducazione.
    Tre mesi o poco più bastano per fornirci un'idea della corruttibilità delle lesioni. Generalmente si affronta un'operazione entro 10-12 mesi in presenza di deformazioni residue.
    In genere, tale intervento può essere eliminato se si esegue, dopo una serie di gessi, una tenotomia percutanea in anestesia locale o totale, seguita da una nuova serie di gessi (tecnica di Ponseti).

    Immagini sopra: Posizione spontanea di un piede torto bilaterale.

     

    Il trattamento associa, in funzione della gravità e nei tempi, la chinesiterapia, il chinesiterapeuta del piede, le stecche di derotazione e correzione, i gessi e l'intervento chirurgico se necessario.

    Immagini sopra: Posizione delle stecche di derotazione. Si noti che le stecche modellate permettono di correggere l'addotto di piede, cosa che "le barrette in legno" non sono in grado di fare. La derotazione del piede deve prendere appoggio sulla coscia.

    Immagine di fronte: Posizione della correzione del piede nel gesso. Il piede deve essere rotato verso l'esterno della coscia, a 90° di flessione della caviglia, e si devono correggere l'addotto dell'avampiede (il bordo laterale del piede deve essere dritto) e il varo del retropiede (il tallone deve essere rovesciato sul lato).

    Immagini di fronte: Correzione ottenuta con flessione delle caviglie a più di 90°.

    Immagini sopra: Postura spontanea di un piede torto corretto dalla tecnica di Ponseti. La correzione è completa.

     

    Immagini sopra: Postura spontanea di un piede torto corretto dalla chirurgia completa dopo un anno (sinistra), flessione dorsale e plantare del piede. La correzione è completa.

    Recidive del piede torto congenito

    E' più complesso perché spesso è stato operato più volte. Bisogna allora analizzare le deformazioni nelle tre parti del piede, in funzione degli 11 piani dello spazio sotto descritti, e correggerli. Talvolta, si può correggere parte delle deformazioni in un solo intervento, mentre un'altra in modo progressivo. Si cerca di ottenere "il meglio", in base alla gravità delle lesioni, poiché generalmente non si può ottenere un piede normale con un a funzione normale in casi di piedi rigidi acquisiti.

    Immagini sopra: Recidive di piede torto congenito complesso. Notare l'asse normale di flessione della caviglia, linea gialla, e l'asse del piede (linea blu). Il parte posteriore*-piede è girato all'interno, asse della scarpata: linea rossa.

     

    La correzione per i piedi complessi deve correggere le tre parti del piede. Per correggere il retropiede, bisogna tagliare il tallone e il calcagno a livello della parte anteriore della tibia, cioè a livello del loro collo. La fissazione spesso viene eseguita con fissatore esterno per derotare gradualmente il piede in fuori. Il montaggio del fissatore esterno di derotazione è molto difficile da realizzare.

    Immagini sopra: Osteotomia percutanea del collo dell'astragalo e del calcagno, sinistro, e montaggio sul fissatore esterno, destro.

     

    Le correzioni ottenute possono talvolta essere molto importanti.

    Immagini sopra: Recidive di piede torto congenito multi-operato, sinistro. Notate che il piede destro è anche un piede torto, meno grave. Sull'immagine di destra, notate la correzione ottenuta col fissatore che è stato modificato al blocco operatorio per permettere di finire una correzione completa.

    Immagini sopra: Piede torto diritto anteriore correzione (immagine di sinistra) piede a destra. Dopo correzione (immagine di destra) piede a sinistra, l'impronta del piede è corretta, mentre resta anormale per l'altro piede.

     

    Non sempre le correzioni necessitano di fissatori esterni, e talvolta sono sufficienti una liberazione articolare e lievi osteotomie per mezzo di perni e gesso.

    Immagini sopra: recidive di piede torto (cinque interventi iniziali) con una traslazione laterale del piede, falso ginocchio valgo e recurvato, supinazione e addotto del piede.

     

    Immagini sopra : Correzione ottenuta, con sparizione del falso ginocchio valgo-recurvato e della traslazione del piede, buon allineamento del piede e impronta plantare normalizzata (si noti che il piede corretto è il piede più piccolo).

    Metatarso addotto

    L'avampiede parte verso l'interno. La correzione si esegue verso i 5-6 anni e associa osteotomie e operazioni per rimettere in asse le articolari con chirurgia delle parti molli.

    Immagini sopra: metatarso adducto bilaterale, correzione peroperatorio del piede, risultato ottenuto clinicamente, risultato radiografico.

    Alluce valgo del soggetto giovane

    Generalmente è dovuto a malformazioni degli assi ossei. Le operazioni devono quindi correggere tali anomalie degli assi ossei.

    Immagini sopra: Paziente con un alluce valgo bilaterale. Si osservino le deviazioni delle dita (prima e dopo, in alto) clinicamente e su radiografia. La correzione è stata eseguita inizialmente a destra (a sinistra sulla foto), tre mesi prima. Alla radiografia, è quasi impossibile riconoscere che le ossa sono state operate. L'arto sinistro (a destra sulla foto) è stato operato tre settimane prima dello scatto fotografico. Si noti l'infiammazione che impiega sei settimane a regredire, ma da questo momento la paziente può caricare sul suo dito. Alla radiografia, si può riconoscere ancora l'operazione. Quando il materiale verrà estratto, l'operazione sarà difficilmente riconoscibile alla radiografia, sia a sinistra che a destra.

    Piede piatto

    In genere non richiede un intervento, salvo casi particolari con deformazioni gravi e dolorose.


    Immagini sopra: Piede piatto bilaterale. Crescita non finita. Non di indicazione operatoria attuale.